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Psicoanálisis e intervenciones en la clínica con pacientes agudos.

autores@psyche-navegante.com
Hernán Pasicel
 

El problema que los pacientes graves plantean en sus manifestaciones agudas tiene como respuesta intervenciones medicas, judic

 

Introducción

El problema que los pacientes graves plantean, en sus manifestaciones agudas, tiene como respuesta habitual intervenciones médicas, judiciales y policiales, destinadas a sosegar aquello que irrumpe y se ha dado a llamar “peligrosidad para sí o para terceros”. Entre el momento de la urgencia y el de compensación, el fármaco, la contención física y la internación parecen ser la “vía regia” hacia la estabilización. En este contexto el quehacer del psicoanalista estaría postergado hasta el momento en que el paciente haya encontrado un equilibrio tal que esté en condiciones de beneficiarse con el tipo de trabajo que el psicoanálisis le propone. Si bien esto es cierto, no lo es totalmente. La metapsicología freudiana constituye un instrumento válido para ordenar y operar con manifestaciones clínicas, de distinta complejidad, donde es necesario establecer un criterio para discriminar el tipo de intervención pertinente.

El siguiente es un recorte clínico de una paciente que transcurrió un período de su vida en la sala de internación de pacientes agudos del servicio de psiquiatría de un hospital del conurbano bonaerense. De una intervención psicoanalíticamente orientada, que creó las condiciones para la estabilización por vías, ya no solamente mecánicas o químicas, sino de cualificación y complejización psíquica.

El caso clínico

Mara tiene 22 años, ingresa a la guardia con un episodio de excitación psicomotríz;  grita, pega y dice que le están haciendo un daño por medio de la “macumba”. Hace un mes y medio dio a luz a una nena. Además, hirió a su esposo (Pedro) en el cuello con un cuchillo. El psiquiatra de guardia decide su internación en el servicio de salud mental.

No es la primera vez, dice, que tiene “problemas”. A los 16 años tuvo un episodio que se caracterizó, junto con la presencia de voces y violencia, por el “bajón” y el desgano. Después a los 19 y finalmente ahora. Cuenta que desde los 14 años  consume entre 2 y 3 litros de vino por día, que muchas veces esto le permite aliviar los estados de temor. El lugar al que ella vincula el temor es la casa de su madre donde vive en forma discontinua, no quedando claro si es expulsada o si abandona el lugar por propia decisión. Allí todos practican “Macumba”, ella formó parte de esta práctica entre los 15 y 16 años y luego se desvinculó pero afirma: “soy débil y ellos me atraen, tengo miedo que a la noche, mientras duermo me digan cosas que me queden en el inconciente”.

Algunos días después estando internada, rompe un vidrio con un golpe, se lastima la mano y ataca a su pareja  a puñetazos. Ella dice que él tiene la culpa de todo y que se quiere ir de la internación  para ver a su hija. Simultáneamente se le diagnostica una tuberculosis (del tipo “multirresistente” la cual es resultado de haber discontinuado los tratamientos que había iniciado por la misma afección). Fue aislada del resto de los pacientes y mis visitas se realizaron con  un barbijo de por medio.

En una entrevista posterior al episodio habla de su intolerancia a seguir internada y reconoce que “algo” en ella  explota y no puede controlar. Insiste en que ella se conoce y que no va a poder quedarse tranquila. Le explico la necesidad de permanecer internada dado que se encuentra en periodo de contagio y que es necesario que se controle y que pueda pensar en la consecuencia de sus actos, ella responde, más calmada, y con un dejo de resignación diciendo: “Esta bien lo que vos me decís, lo entiendo, pero yo me conozco y sé que no me voy a poder controlar”. Yo le respondo: “¿Por qué no apostar a que si empezás  a reflexionar un poco sobre las cosas que te pasan sí vas a poder controlarte?, yo creo que sí vas a poder hacer otra cosa y además cuando lo logres, no sólo te vas a poder ir de la internación y curarte de la tuberculosis, sino que también vas a haber crecido y madurado un poco más”. Se queda callada, me mira y esboza una casi imperceptible sonrisa,  se queda pensando, y se levanta a buscar algo. Vuelve con unas hojas donde me muestra escritos suyos... me dice: “cuando estoy llena de odio a veces escribo, pero no me la puedo pasar escribiendo, además vos no estas todo el tiempo para hablar” (mientras dice esto se frota ansiosamente las manos, cierra los puños con intensidad, se me cruzó la idea de que se le “enloquecían las manos” o que las manos intentaban frenar algo que las rebasaban).Le pregunto si alguna vez realizó una actividad manual y me dice que sí, hizo cosas con arcilla y dibujó. Le pregunto si quería que le consiguiera algún material para trabajar y se mostró de acuerdo. Ese mismo día, algunas horas después de la entrevista, tuvo otra crisis, pero, esta vez no agredió a nadie ni rompió nada, sino que  pidió que me llamaran. Me acerqué a la habitación y luego de escucharla, se calmó.

Al día siguiente le doy plastilina, hojas en blanco y crayones. Las recibió con sorpresa y con aparente alegría. Cuando fui a verla nuevamente encontré dibujos y figuras hechas con plastilina. Su esposo también había trabajado con los materiales.

Paralelamente, en las entrevistas, ella comenzó a relatar su historia, como se había vuelto “bruja macumbera”, como fue maltratada y abandonada desde chica y como se volvió una persona “dura”, agresiva y expulsiva con respecto a los otros. Mara pudo terminar su tratamiento antituberculoso y se fue de alta. En las últimas entrevistas estuvimos trabajando la necesidad de continuar la psicoterapia.

El abordaje

La perentoriedad, la desorganización, la destrucción y el desborde como presentación clínica nos sitúan con un modo de emergencia del proceso primario en el cual los miramientos por la autopreservación y autoconservación, parecieran constituir poco dique para contener un tipo de descarga que lleva a un sujeto a la muerte. Las alucinaciones, el pasaje al acto, las impulsiones, plantean el problema de un goce autoerótico, que con escasas mediaciones precipita al sujeto en cosa,  en resto desgajado del orden del deseo y el lazo social. En el “Proyecto”[1] Freud plantea que es una red de neuronas facilitadas entre sí, las que ejercen un efecto inhibitorio sobre el decurso de cantidades que regresionan o progresionan automáticamente hacia el polo motor o perceptivo. Este conjunto de neuronas es el Yo y tiene a su cargo el ejercicio de la función secundaria, es decir, aquellas operaciones que intentan ligar e inhibir (por medio de las “investiduras colaterales”[2]) el avance indiscriminado de las mociones pulsionales. Es por eso que el problema que Mara planteó, como primer objetivo, la necesidad de intervención en la dirección del apuntalamiento de un yo que pueda ejercer funciones de contrainvestidura y religazón. El grado de auto y heteroagresión, y la  tendencia a la fuga, agravada por la tuberculosis en periodo de contagio, volvían necesaria la instalación de un tope que la medicación parecía no constituir.

Siguiendo los planteos del “Proyecto” se presentaba la siguiente cuestión ¿Cómo apelar a un “yo” como “conjunto de neuronas facilitadas entre sí”, si nos encontramos más cerca de lo que los psicoanalistas ingleses llaman splitting, escisión yoica[3]?. Esto llevó a la siguiente pregunta ¿Cómo crear las condiciones para la puesta en funcionamiento de una instancia intrapsíquica capaz de asumir las funciones de ligazón de los montos de excitación?  Para Freud el yo no existe desde los comienzos de la vida. Es necesaria la presencia de un “otro calificado” que pueda conjeturar sobre el estado de necesidad y desvalimiento del niño. Pero además, es porque en estos tiempos instituyentes el otro imagina al infans como una totalidad y lo inviste narcisísticamente, incluyéndolo en la serie de objetos de deseo, que insufla el deseo de vivir y preservarse en el ser, creara así un lugar al que este viviente advendrá como sujeto. La ilusión del semejante, al imaginar  algo que todavía no existe, hace posible la constitución de aquello que permitirá, a este futuro humano, ilusionarse y renunciar, articulando por las vías del deseo, las demandas pulsionales. Esa fue la idea que se me presento, cuando ella acompañó con un gesto de resignación su afirmación de no poder controlarse. Tuve la impresión que ese gesto[4] mostraba el desvalimiento que la agresividad no dejaba ver y sintetizaba la falta de ilusión reflejo del que nadie significativo había esperado nada de ella. Esto me hizo pensar que para que Mara pudiera “apostar” a un intento de curación y hacer otra cosa con “eso” que pulsaba en ella, del lado del otro iba a ser necesario “algo más” que demandar control en nombre del bien común. Es ahí que se me ocurre decirle algo sobre lo cual yo no tenía ninguna seguridad y que implicaba un corrimiento de mi neutralidad[5] (“¿Por qué no apostar a que si empezás  a reflexionar un poco sobre las cosas que te pasan sí vas a poder controlarte?, yo creo que vas a poder hacer otra cosa”)  además de incluir algo del orden de un ideal narcisizante a favor del cual la renuncia dejaba de ser vana y podía articularse a una  promesa (“y además cuando lo logres, no sólo te vas a poder ir de la internación y curarte de la tuberculosis, sino que también vas a haber crecido y madurado un poco más”).

Creo que es a partir de esta intervención que se produce un viraje en el tratamiento, y es  que Mara puede empezar a confiar y así habilitar un espacio para ir tejiendo un entramado mínimo.

Un primer paso fue el pasaje del “grito inespecífico” (violencia, intentos de fuga, etc.) al “llamado”. Mara ante la irrupción de un nuevo desborde, articula un pedido de presencia del que se sirve para calmarse, sin necesidad de nuevas dosis de medicación.

Otra transformación  importante fue la constitución de lo que podríamos llamar una “acción específica” vía motricidad (trabajo con crayones, plastilina y escritura) compatible con el principio de constancia (limitando el principio de inercia) y el principio del placer (dimensión lúdica del trabajo, pero también en el sentido lacaniano de “articulación significante”). La oferta de material estuvo motivada por el hecho que algo del cuerpo  excedía las posibilidades apaciguantes de la palabra. Ella lo expresó cuando dijo: “no me la puedo pasar escribiendo... además vos no estas todo el tiempo para hablar, si me quedo acá encerrada me voy a enloquecer”. Lo cierto es que hay algo que no dice,  y sobre lo cual construyo la idea de unas manos “enloquecidas” por los intentos de dominar un exceso de excitación. Es por eso que le oferto algo distinto a palabras (aunque acompañado por palabras) para que pueda derivar ese desborde corporal por un canal alternativo al destructivo.

Finalmente, Mara pudo empezar a registrar cualidades[6] y articular procesos de pensamiento de un orden de complejidad distinto. La evocación y reflexión sobre su historia asociada a su situación actual y el reconocimiento de actitudes que la perjudicaban, implican la puesta en funcionamiento de operaciones de novelización de un ordenamiento temporal distinto a la perentoriedad atemporal de las exigencias pulsionales, testimoniando, también, el despuntar de un pensamiento crítico diferente a la actualización acéfala de la compulsión a la repetición

Conclusión

La clínica con pacientes agudos en periodos de internación brinda la inapreciable oportunidad de trabajar en momentos de máxima apertura del psiquismo. Momentos que pueden ser la única oportunidad para un sujeto de abordad e inscribir algo nuevo con relación a lo traumático, iniciando caminos que impliquen modos alternativos de tramitación. Es en este punto que la introducción de un abordaje psicoanalíticamente orientado, desde los inicios de las crisis,  hace diferencia. No sólo por contribuir  acotando la “peligrosidad”, sino por ser posibilitador de procesos de complejización y evitando, muchas veces, el esclerosamiento defensivo reactivo a situaciones e intervenciones desubjetivizantes.

 

Hernán Pasicel: Lic. en Psicología. Residente en salud mental. H.I.G.A Paroissien

Email: eckhard@sinectis.com.ar



[1] “Proyecto de psicología” Sigmund Freud. O.C Tomo I. Amorrortu editores.

[2] “Una investidura colateral es entonces una inhibición para el decurso de Qn”.

[3]  La coexistencia sin conflicto de afirmaciones contradictorias, ambiguas, al decir de José Bleger, o la multiplicación de perseguidores que oscilan en su carácter atacante y protector, son también manifestaciones de fragmentación del yo.

[4] Que me pareció de otro orden que el de la frustración de una expectativa, sino más bien,  el de una caída de la expectativa misma.

[5]  El corrimiento de la neutralidad puede leerse como una puesta  en juego de la “falta en el Otro”, condición de un lugar para el deseo del sujeto.

[6] En el “proyecto” Freud  plantea como condición del registro de cualidades, por parte de la conciencia,  la mengua del quantum de excitación por parte los dispositivos de protección antiestímulo y  los sistemas de memoria.





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